编者按：周妍，学校里的直系学妹，相互结识算是在大四学年，因为她也作为交换生需要远赴北欧福利国家瑞典的林奈大学交换半年，而自己由于先其一年去交换，有关学习什么的一些事，时常接受她的咨询，在此过程中，渐渐地对这个直系学妹有了一种印象——目标感强，知道自己要什么，而且敢去拼。再后来，发现她原来在学院里是如此积极活跃，一个不错且优秀的人。 此次能够得到对方的论文，算是作者卖了自己一个面子，精神康复，自己一直感觉要做的好，医学知识不可少，看完作者的这篇论文，会发现，原来有些时候，医学知识可能并不是最重要的，恰恰是关怀、亲情，社会少偏见是重要的。新的思路看待旧的问题，新的做法有效解决问题，希望本文于你开卷有益。
有的人觉得社工的工作很简单，就像志愿者都能做，那么本次文章涉及到的精神康复领域，社工的你准备好了吗？
再次感谢周妍，即本文作者（期待是未来行业的一颗新星）。
本期编辑：乱尘。
精神康复作为医疗社会工作的一个重要部分，没有丰富的医学知识作为基础，试图做出根本性改变，基本上是不可能的，但是尽管如此，也无法忽略精神康复的可触及性，且行且加油。
略。
2 现有康复环境问题分析
疗养院作为患者长期康复的场所建设，是精神分裂症患者康复系统中关键的环节。中国大陆目前对精神疾病者的偏见较多，社会接纳度低；对精神病人开放管理方面也存在较多制度漏洞。将患者集中在疗养院进行长期康复治疗，既保障了社会安定，也有利于患者的平稳康复。
福州市精神病人疗养院隶属于民政系统，是福州市五城区“三无”（无住所、无亲属、无工作）以及特困精神病患者医疗康复的社会福利机构。疗养院设置普通精神科，心理评估室，心身医学科，康复科，心理咨询科和老年科等。其中住院医师7名，主治医师6名，共计13名；护士49名。医护人员均匀分布在五个楼层，负责日常监管和治疗护理。该院拥有病患床位280余张，现已容纳近300的精神分裂症患者，住院部基本处于满负荷状态。
2.1疗养院现状及存在问题
2.1.1流动性差
福州市精神疗养院作为一家全托管疗养院，90%以上的病患超过一年没有家属领回照顾；另外，和“110”对接接纳的“三无”精神病患者既难以联系到家人也缺少有效地址，造成遣送困难。十年来，疗养院的出院率不足5%，而注定了医院源源不断的病患，“只进不出”的现状在不断挑战医院的承载负荷。
2.1.2出院率低
作为一家二级甲等专科医院，福州市精神病人疗养院拥有专业的精神治疗水平，但是近十年来出院率不足5%。原因是部分患者即使达到康复标准，也没有离院。这些患者家境贫寒且家属年迈，直接监护人多无力履行监护义务，造成患者滞留在康复院。此外，由于社会对精神病患者的偏见较多，“疯子”、“异类”的称呼和躲避的眼光对患者都是严重的二次伤害，很有可能刺激病情复发。多数家属不愿意承担精神疾病亲人重返社会的风险和压力。
2.1.3住院时间长住院时间长是医院多数患者另一个典型的特征。通过一般情况调查表了解，医院约63%的患者住院长达10年及以上，26%住院5年以上，仅有11%是少于5年的，其中多数还是110报警遣送过来的“三无”群体。住院时间长是出院率低的重要表现之一。就主治医生的描述，病房内起码有20%左右的患者已经达到了稳定的康复程度，完全没必要占用医疗资源留在医院。
图2-1 住院时长统计图
2.2康复环境中存在的问题
现阶段疗养院突出的主要问题是“只治不疗”。管理人员关注点主要集中在如何有效的控制精神病患者的发病、提高治疗效果上，而忽视了营造良好康复环境的必要性。疗养院本身不应该仅履行治疗责任，更重要的是长期看护和康复。所以增加社工介入完善疗养院的具体职能是精神康复领域的必然要求。
2.2.1治疗模式单一
其一，治疗方法单一。福州市精神病人疗养院主要采用单一的医疗干预模式，在每天的固定时间10:30和16:30服用药物，并每隔一周或数天进行近态记录和精神测试。每天上午10:00—11:00和下午15:00—16:00为工疗时间，五个病区轮流进行，每周每个患者可以进行工疗的频率不超过两次。医院单一的治疗模式无法让精神分裂症患者得到最佳的康复效果，疗养院更应关注患者的活动状态，而不是药物控制治疗。
其二，服务人员组成单一，医护结构需要调整。精神疗养院的主要组成人员有护士、住院及主任医师、医务社会工作者、护工和心理咨询师等，人员配备比为49:13:2:5。服务人员单一，医护比例高达89.86%，“医护独大”的局面易使医学理性思想难以突破，缺少感性的人文主义关怀。
2.2.2生存空间封闭
住院区采取的是统一封闭式病房，外有铁栏竖立，内有三道铁门反锁，分别隔开普通活动区、住宿区和康复活动区。
普通活动区除休息时间均开放，内置一台围在铁栏内的电视机，以及一些固定的座位，病患多数时间围绕活动区散步或趴在铁栏边唱歌。
住宿区都是大通铺，是简单的床位，没有私人空间。吃饭也不准许出门，由护士、护工等提上楼在普通活动区进食。这意味着病患在医院没有一点的自由空间，全封闭管理，不得擅自走动。在普通活动区和住宿区，不允许携带任何私人物品，防止造成伤害。实际上，院内有部分具有高级意向活动要求的稳定性患者，他们的躯体功能相对正常，心理情绪基本稳定，封闭的环境使他们失去了和外部环境的沟通，导致他们更焦虑和抑郁；长期缺乏信息互动也进一步造成社会功能的退化。
2.2.3管理“一刀切”
“一刀切”的管理是指无论病患属于何种程度疾病，医院均严格按照统一要求，对生活起居、活动以及家属探访时间进行严格统一规定。例如医院病人统一显眼的蓝白条纹病服。同时从卫生角度考虑，规定无论男女必须剃光头，以免长虱子相互传染。这样的举措实质上剥夺了患者的人身权。就连家属探访，也仅有周三和周六下午两个时间点，任何人不得有例外。疗养院出于效率和安全方面的考量，统一安排时间无可厚非，但是过分的去个性化、去性别化，并不利于患者的长期康复。
2.2.4分区不合理
疗养院的住院部共五层，一、四层为女病区；二、三、五为男病区。患者大多数时间均待在所属楼层的活动室内。医院男女分区的管理模式，是为了避免一些生活上的不便，同时也造成病区的男女性别意识较弱，在住院过程中没有正常的异性交流，并不利于患者以后的社会化再造。而除了性别划分管理，医院没有设置类似于病情程度划分、病情属性划分、病程时间等常用的几种划分模式。
3.“拟社区化”疗养院建设
近几年来，医院也在尝试新的院舍建设方案，例如在每层选出数名心智无明显缺陷的病人骨干，辅助护士在午晚饭时间帮忙提食物上楼，帮助清扫、整理衣服、使用公共洗衣机洗衣等。由此增加患者和正常人活动接触的机会，丰富日常活动。但是全工作过程中患者依旧穿着条纹病服，仅拥有基本活动时间，无特殊奖励。尊重恢复期的患者自身需求，给予他们提供部分自由选择权。
3.1患者恢复期心理需求分析
笔者在福州市精神病人疗养院发放了共200份病人心理需求调查问卷，其中回收有效问卷137份。社会适应、康复环境和心理支持、非常需要的所占比例较
高（如图2-2）。
。
图2-2 病人需求数据分析图
主要需求表现在以下几点：
其一，对医院康复环境改善的呼吁。大多数患者表示医院的居住环境太差，不见阳光，满满一群人挤在小活动室里除了看新闻不能做任何事情，只有晃来晃去消磨时间。每周偶尔一两次下楼活动，也只能听音乐或者打室内乒乓球。患者既没有得到良好的照顾，也没有额外的娱乐活动，整体生存环境水平不高。
其二，恢复期患者对家庭支持的渴求。他们不懂得如何表达自己想要家人陪伴的心意，也不知道如何和家属沟通自己想出院的愿望。但是据社工观察，每周三和周六的探访明显让他们更加开心，参与活动也更加积极。而有些无家属的病人也不愿意正视失去家庭的现实，渴望自己拥有一个温暖的家。
其三，患者希望增加人际交流，有强烈的表达意愿。当询问到为什么不和病区其他病人聊天时，他们表示，这么多年早聊完了，而且只会聊基本信息，话题单一，没有意思。病人们盼望志愿者来带他们做活动，如开展书法比赛、唱歌沙龙、读书分享等。强烈的情感交流诉求可以通过志愿者活动、开展兴趣小组等实现。
其四，希望有户外活动，甚至出院活动。从前面患者的住院时长和活动形式的调查来看，住院病人是常年接触不到丰富的活动，让他们迫切地想改变现状。
其五，已经没有生存技能但心理希望可以获得工作的能力。想要出去工作，但是常年呆在医院的无聊生活导致的思维退化、行为缓慢造成无法拥有生存技能，让很多患者陷入了沮丧。
3.2拟社区化的具体建设
在心理需求分析的基础上，笔者了解到恢复期患者对院舍硬件环境改善和对人际沟通交流的重要诉求。但是由于客观条件的限制，完全实现去院舍化、让康复期患者与社会接轨的安全系数较低，难度较大。所以我们尝试改善院内的环境，尽可能丰富院舍的社会功能，由此达成长期精神康复的目的。
3.2.1布置康复环境区
根据患者需求，社工尝试优化医院康复环境。用比较温馨的墙纸、以及活动奖状、活动作品展览将康复工疗区调成暖色调，取代之前灰暗阴沉空荡的空间。调查显示，柔和的康复环境有助于患者放松和保持心情愉悦。另外，建议申请在康复区内和医院周边增设运动器械、台球桌等娱乐设施，增加绿化，可以由康复较好的患者自己开垦种植一些花草，既优化了医院环境，又增加了病人日常生活乐趣。
3.2.2院舍分级管理
由院舍隔离的封闭式管理转变成半开放式管理。在当前中国现有的康复条件难以进行去院舍化管理，但是可以在医院设置分级以及扩大自由区域。福州精神病人疗养院新区的建立，让医院有条件和资源尝试新的管理方式。半开放式管理要求设定筛选原则，对病区的350多人进行分级，主要利用自知力与治疗态度问卷（ITAQ）、社会功能缺陷筛选量表（SDSS）、日常生活能力量表等进行测评，并隔段时间进行复试。可以根据病情严重程度、活动意愿强度确定患者在康复区一天的活动内容和时长。稳定期状态良好的病患可以自主决定一些装扮，不需要统一的病号服和统一的剃光头。这样的个性展示有利于患者积极面对自己，减少病人的病耻感，扫除自卑，让正在康复的患者更有信心回归社会。
3.2.3设置岗位工作
同样利用分级院舍管理的病情筛选原则，分出符合医院出院标准而因为家庭等特殊原因无法离开医院的病患。设置院内文员、图书管理员、护工、园丁等一般职位提供给恢复期患者。设置职业考评，如果完成任务可以获得额外的物质或精神奖励。因客观条件无法归回社会的康复人群理应受到平等的同常人的待遇，过分的剥夺其人身自由权等权利是不合法律和道德规范的。所以通过设置职务来模拟社会职业、一方面满足了恢复期患者自我价值实现的成就感，也有利于人性化康复环境的营造。
4 社工实务对策
医务社工是病人长期精神康复过程中的陪伴者、鼓励者和组织者，是“拟社区化”建设中的重要角色。而患者的精神支持和社会支持是精神病人疗养院的院舍环境改善中重要的一环。
4.1社工综合介入的方法
4.1.1设置互动学习兴趣小组
为了给患者提供更合适的精神文化交流服务，增强他们的愉悦感，笔者特意进行了为期两周的工疗观察。发现其中不乏一些优秀的学习者。有些患者有非常优秀的书法能力，有些有较好的英语水平和日语水平，还有的很擅长唱歌喝跳舞。而除了打乒乓球的长期之间有互动，其他的兴趣爱好者都只是自娱自乐，当问及愿不愿和别人一起交流分享自己的心得时，多数患者表示非常愿意。设置学习互动小组不仅可以增加乐趣，丰富交流，更重要的是让患者从优势视角思考自己的能力，增强自我认同，降低病理带来的自卑情绪。
4.1.2康复治疗干预小组
因为长期的单一治疗导致很多患者思维能力退化，并且受常年药物干预影响，注意力分散飘忽，难以维持稳定的精神状态进而影响生活质量。要想达到良好的长期康复，不仅需要改善院舍环境，也需要让患者自身拥有一定的社会功能水平，这样才能更好的发挥拟社区化的作用。医务社工的支持小组干预角度方法，可以对患者进行人际沟通能力、思维能力等能力的再恢复和再培养。
4.1.3医患或家庭情感支持小组
利用主治医护和病患的关系开展“医患同心”类似的交流活动，促进患者和医护及管理人员的感情交流。同时分析重点个案，了解其家庭背景，帮助家庭和患者重新建立友善的关系，争取让患者获得家庭的鼓励和支持， 让康复环境得到延伸，尝试建立“家庭—疗养院”的治疗康复计划。
略。
Ps:作者周妍。
缘来社工，社工路上的同行者
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